Hipothyroidsm pada Anak

HIPOTIROID
(Hypothyroidsm)

(Oleh dr. Thrisia Wuryanti, MS PPDS Ilmu Kesehatan Anak UGM)

Pendahuluan:

• Insidensi kejadian hipotiroid dengan Neonatal screening bervariasi antara 1-5/1000 kelahiran   hidup.
• Merupakan penyebab utama tersering dari keadaan retardasi mental yang dapat dicegah pada anak-anak.
• Hipotiroid kongenital (congenital hypothyroid) maupun Hipotiroid dapatan (acquired hipothyroid)  sama-sama berhubungan dengan defisiensi iodine.
• Diagnosisnya mudah dan pemberian terapi sedini mungkin sangat bermanfaat.

Definisi Hipotiroid:
       Adalah defisiensi produksi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid

• Merupakan kelainan fungsi tiroid terbanyak
• Insidensi 1:3000-5000 kelahiran
• Wanita 2x > sering
• Klasifikasi hipotiroidisme primer, sekunder dan tersier didasarkan pada disfungsi organ dan proses yang berhubungan, yaitu hipotalamus, hipofisis maupun kelenjar tiroid

Klasifikasi Hypothyroidism berdasarkan penyebabnya:
1. Primary hypothyroidism
    - Thyroid agenesis / dysgenesis
    - Thyroid gland destruction          
           pada keadaan Hashimoto thyroiditis,  post-thyroidectomy, post radioiodine/neck irradiation, post  subacute/silent thyroiditis          
    - Thyroid gland atrophy
            pada keadaan Atrophic thyroiditis/primary agoitrous    
    - Disorders of thyroid hormone synthesis
            pada keadaan Iodine deficiency, pemakaian obat-obatan (thionamides, lithium, iodide, amiodarone), dyshormonogenesis (inherited enzyme deficiencies)  
2. Secondary hypothyroidism (pituitary)
    Etiologinya adalah semua kelainan dan gangguan pada hipofisis yang mengakibatkan tidak mampu        mempengaruhi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon-hormon tiroid, dapat berupa:
    •     Defisiensi TSH karena insufisiensi stimulasi  kelenjar tiroid yang normal
    •     Defisiensi TSH karena kelainan akuisital pada kelenjar hipofisis (misal tumor), Pituitary tumour   (primary or metastatic)
    •     Resistensi perifer terhadap hormon tiroid
    - Autoimmune hypophysitis
    - Pituitary irradiation or surgery    
3. Tertiary hypothyroidism (hypothalamic)
    •    Semua kelainan dan gangguan pada hipotalamus yang mengakibatkan tidak mampu mempengaruhi   kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon-hormon tiroid, misal pada Hypothalamic tumour or destruction
    •    Defisiensi TRH karena gangguan produksi pada kelenjar hipotalamus            

Klasifikasi Hipotiroid menurut onsetnya: 

1. Hipotiroid kongenital.
           Adalah disgenetik kelenjar tiroid: ektopik, agenesis, aplasi atau hipoplasi, dishormonogenesis,   berhubungan dengan ’Hypothalamic-pituitary hypothyroidism’.
           Bersifat sementara :
                  * Karena induksi obat-obatan, antibodi maternal, idiopatik.
                  * Ibu mendapat : bahan goitrogen, pengobatan yodium radio-aktif.

2. Hipotiroid dapatan/Acquired :
         Dapat disebabkan karena adanya Tiroiditis limfositik menahun, bahan-bahan goitrogen (yodium,  tiourasil), tiroidektomi, penyakit infiltratif    (sistinosis, histiositosis-X), defisiensi yodium (gondok endemik), hipopituitarisme.

Gambaran Klinik:
*  Gestational age > 42 weeks
*  Birth weight > 4 kg
*  Open posterior fontanel
*  Nasal stuffiness & discharge
*  Macroglossia
*  Constipation & abdominal distension
*  Feeding problems & vomiting
*  Overt obesity
*  Myopathy & rheumatic pains
*  Speech disorder
*  Impaired night vision
*  Sleep apnea (central & obstructive)
*  Anasarca
*  Achlorhydria & low intrinsic factor
*  Dry, pale & mottled skin
*  Low hair line & dry, scanty hair
*  Hypothermia & peripheral cyanosis
*  Hypercarotenemia
*  Growth  failure
*  Retarded bone age
*  Stumpy fingers & broad hands

Skeletal abnormalities:
*  Infantile proportions
*  Hip & knee flexion
*  Exaggerated lumbar lordosis
*  Delayed teeth eruption
*  Under developed mandible
*  Delayed closure of anterior fontanel

Selain itu dapat juga dicurigai hipotiroid jika:

• Skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid    kongenital.
• Tabel Skor Apgar pada Congenital Hypothyroid:       

Gambaran Klinis:	Skor
Hernia umbilicalis	2
Kromosom Y tidak ada (wanita)	1
Pucat, dingin, hipotermi	1
Tipe wajah khas edematus	2
Makroglosi	1
Hipotoni	1
Ikterus lebih dari 3 hari	1
Kulit kasar, kering	1
Fontanella posterior terbuka (>3cm)	1
Konstipasi	1
Berat badan lahir > 3,5 kg	1
Kehamilan > 40 minggu	1
Total	15

Add caption

      Hasil Laboratorium:

·       Low (T4, RI uptake & T3 resin uptake)

·       High TSH in primary hypothyroidism

·       High serum cholesterol & carotene levels

·       High urinary creatinine/hydroxyproline ratio

·       Anemia (normo, micro or macrocytic) 

Imaging dan Pemeriksaan Penunjang:

·       CXR: cardiomegaly

                      ECG: low voltage & bradycardia

·       X-ray films can show:

                 - Delayed bone age or epiphyseal dysgenesis

                 - Anterior peaking of vertebrae

                 - Coxavara & coxa plana

·        Thyroid radio-isotope scan

·        Thyroid ultrasound

·        CT or MRI

TERAPI: 

1. Terapi Hipotiroid kongenital:
    - Pemberian hormon tiroid diupayakan secepatnya/setelah diagnosis   hipotiroid                 kongenital ditegakkan
    - Dosis inisial pada neonatus yang terdeteksi hipotiroid kongenital pada   minggu awal kehidupan adalah 10 mcg/kg bb/hr
        a. Pengobatan
            Pedoman dosis umum yang digunakan :
                0-6 bulan     25-50 mcg/hr    atau    8-15 mcg/kg/hr
                6-12 bulan   50-75 mcg/hr    atau    7-10 mcg/kg/hr
                1-5 tahun     50-100 mcg/hr  atau    5-7 mcg/kg/hr
                5-10 tahun   100-150 mcg/h  atau    3-5 mcg/kg/hr
                 >10-12 th   100-200 mcg/h   atau   2-4 mcg/kg/hr
            (Australian Paediatric Endocrine , Guidelines for diagnosis, management and follow up   children with congenital primary hypothyroidism, 2000)

        b. Pemantauan 

           Pemantauan fungsi tiroid dengan pemeriksaan TSH dan  T4 atau T4 bebas dilakukan :        
                   a. Setelah pemberian tiroksin  à Tiap 2 mg sampai kadar T4 normal
                         * 1-12 bulan à Tiap 2 bulan
                         * 1-2 tahun  à  Tiap 3 bulan
                         * 2-3 tahun  à  Tiap 4 bulan
                         * > 3 tahun  à  Tiap 6 bulan 

                    b. Sebaiknya T4 dan TSH diperiksa setelah 2 mg perubahan dosis tiroksin 

                    c. Selain itu dilakukan pemantauan :      

                              * Pertumbuhan
                              * Perkembangan
                              * Fungsi mental dan kognitif
                              * Gejala kekurangan/kelebihan dosis tiroksin
                              * Tes pendengaran
                              * Umur tulang

2. Terapi Hipotiroid didapat/Acquired Hypothyroid:

    Obat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin.

    a. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut:

b. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat dilakukan therapeutic trial sampai usia 3 tahun   dimulai dengan dosis rendah dalam 2-3 minggu; bila ada perbaikan klinis, dosis dapat ditingkatkan bertahap atau dengan dosis pemberian + 100 μg/m 

Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik dari uji fungsi tiroid T3, T4, dan TSH yang dapat berbeda tergantung dari etiologi hipotiroid:

•  2-4 minggu setelah terapi dimulai dan 2 minggu setelah setiap perubahan dosis. 
•  Secara berkala dianjurkan tiap 1-2 bulan dalam 1 tahun pertama kehidupan, selanjutnya tiap 3    bulan pada tahun kedua sampai ketiga. 
• Umur tulang dipantau tiap tahun

KESIMPULAN:

• Disfungsi tiroid pada bayi dan anak berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan  dan juga ditemukan kelainan metabolik pada masa dewasa.
• Hipotiroidisme yang terjadi pada bayi baru lahir dan tidak diobati   dapat menyebabkan kelainan intelektual atau fungsi neurologik yang menetap
• Terapi levotiroksin direkomendasikan dan efektif pada semua kelainan tiroid

DAFTAR PUSTAKA:

1. Van Vliet G. Hypothyroidsm in infants and children. In: Braveeman LE, Utiger RD, eds. The Thyroid: A. Fundamental and clinical Text. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 1029-1047.
2. Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidsm. Lancet 2004; 363:793-803.
3. Delange F. Screening for congenital hypothyroidsm used as indicator of    the degree of iodine deficiency and of its control. Thyroid 1998; 8(12):1185-1192.
4. Klein R. History of congenital hypothyroidsm. In: Burgrow GN, Dussault JH, eds. Neonatal Thyroid Screening New York: Raven Press, 1980:51-59.